...................., dn. ....................
...............................................................
[Oznaczenie osoby ze szczególnymi potrzebami
albo jej opiekuna prawnego, w tym dane
kontaktowe]
...............................................
[Oznaczenie podmiotu publicznego
do którego kierowany jest wniosek]
WNIOSEK
o zapewnienie dostępności
W związku z brakiem możliwości skorzystania z usług świadczonych w Starostwie  Powiatowym zwracam się o wypełnienie obowiązków ustawowych i zapewnienie mi dostępności.

Jestem osobą, która [opis szczególnych potrzeb wnioskodawcy wraz z ich powiązaniem z żądaniem zapewnienia dostępności – tak, aby został wykazany interes faktyczny]. 

W związku z powyższym nie miałem możliwości skorzystania z .................... ze względu na .................... [wskazanie bariery utrudniającej lub uniemożliwiającej dostępność w zakresie architektonicznym lub informacyjno-komunikacyjnym].

Najbardziej odpowiadałoby mi .................... [wskazanie preferowanego sposobu zapewnienia dostępności, jeżeli dotyczy].
Ļ
Odpowiedź na niniejsze pismo proszę przekazać na .................... [wskazanie sposobu kontaktu z wnioskodawcą, np. adres e-mail].
................................................
[w kwestii podpisu zob. wyjaśnienie do wzoru]